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Modulo Iscrizione

Il sottoscritto
Nato il
A Prov.
E residente a
Prov.
Titolo di studio
Professione
Posta elettronica
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Chiede:

Di essere iscritto per l'anno in corso alla Associazione di cooperazione culturale Italia-Moldavia e si impegna a versare la quota annuale di venti euro sul conto corrente postale numero 12340360 intestato a:

ASSOCIAZIONE COOPERAZIONE
CULTURALE ITALIA-MOLDAVIA
VIA ROMANA ROMPATO 7
36015 SCHIO VI

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